جوان آنلاین: این نخستین‌باری نیست که با بحران دارو دست و پنجه نرم می‌کنیم. کمبود و نبود دارو موضوعی است که در سال‌های گذشته بار‌ها تجربه کرده‌ایم. تفاوت ماجرا در این است که این‌بار کار به تهدید و گروکشی کشیده‌است و داروخانه‌های بخش خصوصی رسماً اعلام می‌کنند نسخه‌های تأمین اجتماعی را نمی‌پیچند و از شرکت‌های دارویی زیر‌مجموعه تأمین اجتمایع خرید نمی‌کنند. از سوی دیگر تأمین اجتماعی هم مانند همیشه می‌گوید پول ندارد و دولت مطالباتش را نداده است. همچنان‌که به گفته مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو بودجه مصوب دارویار برای سال جاری ۹/۷۴ همت بوده، اما تا امروز، در ۱۰ ماه گذشته، تنها ۳۸ همت از این مبلغ پرداخت شده‌است! با چنین اوصافی است که در کنار گرانی تا ۴۰۰درصدی دارو با چالش کمبود‌های دارویی هم مواجهیم تا جایی که به گفته سید محمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس چیزی نزدیک به ۴۵۰ قلم کمبود دارو داریم، اما چرا ماجرای دارو به کلاف سردرگمی تبدیل شده که فقط و فقط موجب سرگردانی و رنج و عذاب بیشتر بیماران شده و پرداخت از جیبشان را به طور قابل‌ملاحظه‌ای افزایش داده‌است؟ برای پاسخ به این سؤال به سراغ دکتر مجتبی بور‌بور، نایب رئیس انجمن واردکنندگان دارو رفته‌ایم. وی که سابقه حضور در معاونت دارویی سازمان غذا و دارو را هم در کارنامه دارد، به تشریح شرایط کنونی بازار دارویی و چند و، چون آن پرداخته‌است.
آقای دکتر بور‌بور! همانطور که می‌دانید حال این روز‌های داروی کشور اصلاً خوب نیست و مسئله دارو به کلافی در هم تنیده تبدیل شده‌است. از نگاه شما ریشه‌های این ماجرا چیست و چرا با چنین شرایطی مواجه شده‌ایم؟
صنعت دارو در حال حاضر با سه معضل در هم تنیده مواجه است؛ موضوعاتی که ممکن است در صنایع دیگر هم باشد، اما، چون دارو برای سلامت امری پایه است، خودش را به شکل جدی نشان می‌دهد و این مشکل مزمن شده‌است. این چالش‌ها بحث یک روز و دو روز نیست و سال‌هاست این موضوعات وجود دارد. اولین موضوع مطالبات است؛ یعنی خریداری خدمت به تعهدات خودش پایبند نیست.
به طور نمونه مطالبات طرح دارویار که با وجود سپری شدن ۱۱ ماه از سال تنها ۳۸ همت از ۸۰، ۷۰ همت آن پرداخت شده‌است.
البته طبق نظر کارشناسی سازمان غذا و دارو نیاز بود ۱۰۸ همت به دارویار اختصاص داده شود، اما این محقق نشد!
بله، دقیقاً پیشنهاد وزارت بهداشت به صورت واقع‌بینانه ۱۰۸ همت بود، اما ۳۰، ۴۰ همت از آن هم کاهش پیدا کرد. علاوه بر آن خود بیمه‌های پایه هم یعنی بیمه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت و امثالهم در پرداخت‌هایشان عقب هستند. بیمه‌ها می‌گویند دولت باید هزینه خدماتی را که ما در مراکز دولتی ارائه داده‌ایم بدهد، بنابراین خود بیمه‌ها دو نوع بدهی دارند؛ یکی عدم تعهد در ایفای بودجه طرح دارویار و یکی هم عدم پرداخت پول بیمه‌ها در خصوص خدماتی که به کارکنان دولت و واحد‌های دولتی دارند، بنابراین صنعت دارویی که جمع فروش آن در یک سال حداکثر ۲۰۰ همت حداکثر می‌تواند باشد با این وضعیتی که معدل طلب آن حدود ۳۰ همت طلب دارد و عمر بدهی‌اش طولانی شده، فلج می‌شود. تأمین نقدینگی هم از سیستم بانکی به هیچ عنوان امکانپذیر نیست.
چرا؟
چون با وجود تأییدیه‌های بالادستی که تسهیلات را در زمینه شرکت‌های دارویی افزایش داده‌است، اما بانک‌ها زیر بار این نمی‌روند. مشکل دوم تخصیص ارز است. تخصیص ارز همچنان کند و گران انجام می‌شود. بنابراین صنعت دارو به دلیل مشکلات ارزی، مشکل تأمین مواد اولیه را دارد. قبلاً که نقدینگی نداشت و حالا هم که ارز داده می‌شود، نقدینگی ندارد این ارز را بگیرد و بتواند برود مواد اولیه تأمین کند. مطلب دیگر سود صنعت داروست ما در کشوری زندگی می‌کنیم که منوط به گزارش‌های بانک مرکزی، سه سال متوالی است تورم بالای ۴۰درصد بوده‌است؛ یعنی در سه سال گذشته اگر تجمعی در نظر بگیریم بیش از ۱۵۰درصد تورم داشته‌ایم و صنعت دارو بابت تورم ذاتی که مؤلفه‌های کشوری به آن تحمیل کرده‌اند، در حال حاضر صنعت سودآوری نیست، بنابراین ما با یک کلاف سردرگمی مواجهیم که هر روز بدتر و پیچیده‌تر و ذخایر دارویی حیاتی ما دچار چالش می‌شود. در واقع سیستم ما در حوزه سلامت به گونه‌ای است که هرکس دارو‌هایی حیاتی‌تری بیاورد با مشکلات بیشتری مواجه می‌شود!
آقای دکتر با توجه به اینکه داروسازی ما عملاً دولتی محسوب می‌شود تأمین اجتماعی هم مدعی است از داروخانه‌ها در خصوص دارو‌هایی که به آنها تحویل داده‌است، مطالباتی دارد، چراکه بسیاری از شرکت‌های داروسازی ما زیر مجموعه‌ها و هلدینگ‌های تأمین اجتماعی هستند، بنابراین اگر تأمین اجتماعی هم از داروخانه‌ها طلبکار باشد، این چرخه به گونه‌ای دیگر شکل می‌گیرد. اینطور نیست؟
۵۵درصد صنعت دارو در حوزه تولید متعلق به ساختار‌های نیمه‌دولتی وابسته است، مانند تأمین اجتماعی و بانک ملی که سیستم‌های خصوصی نیستند. این ۵۵درصد دارو را تأمین می‌کنند و اینکه گفته می‌شود ما از داروخانه‌ها طلب داریم، از داروخانه‌های خصوصی که طلب ندارند، از دولت طلب دارند. بخش خصوصی نمی‌تواند یک ریال بدهکار باشد. بخش خصوصی نمی‌تواند بیمه کارمندانش را حتی یک روز دیرتر پرداخت کند، بنابراین از داروخانه‌ها یا مراکز دولتی طلب دارد. در حال حاضر بیمه تأمین اجتماعی ماهانه ۶۴ همت از وصول مطالباتی که بابت حق بیمه‌ها و سایر چیز‌ها دریافت می‌کند، درآمد دارد، بنابراین تأمین اجتماعی یک درآمدی دارد و یک بدهی‌هایی که ما زورمان نمی‌رسد، بدهی‌هایمان را از تأمین اجتماعی بگیریم. اصلی‌ترین بدهکار تأمین اجتماعی هم دولت است و این مشکل مزمن شده‌است.
تأمین اجتماعی مدعی این است که پول نداریم و دولت پول ما را نمی‌دهد، آیا بیمه تأمین اجتماعی به عنوان یک بیمه سرمایه‌گذار نباید سرمایه‌گذاری کند و سودآور هم باشد؟ از نگاه شما اصلی‌ترین چالش در این خصوص چیست؟
صنعت بیمه ما یک صنعت ورشکسته است. این را من نمی‌گویم خود کارشناسان حوزه بیمه می‌گویند. قسمتی از ماجرا تغییر الگوی درآمدی بیمه تأمین اجتماعی و ناشی از سن کارکنان است. سن و تعداد بازنشسته‌ها رو به افزایش و تورم بسیار بالاست. نکته بعدی به این برمی‌گردد که بله اگر درست سرمایه‌گذاری شود و بازدهی درستی داشته باشد، می‌تواند سودآوری داشته باشد، اما اغلب شرکت‌های تأمین اجتماعی به استثنای چند شرکت که جزو شرکت‌های برتر هستند، شرکت‌های زیان‌ده و ناکارا هستند. این ناکارآمدی مدیریتی در سرمایه‌گذاری و بازگشت سود را در آنها شاهد هستیم. مسائل مدیریتی و مسائل اجرایی و مسائلی که با دولت دارند و دولت شرکت‌های نامناسبی به آنها داده‌است، برایشان چالش‌برانگیز شده‌است، اما از نظر املاک و دارایی‌ها، تأمین اجتماعی یکی از بزرگ‌ترین مجموعه‌های کشور به حساب می‌آید، اما ناکارایی آن موجب‌شده که در برخی از بخش‌ها، سرمایه بیمه‌شدگان را حتی به ضرر می‌رساند و باید برای این مسئله پاسخگو باشند.
علاوه بر اینها، توجه داشته باشید درآمد نفتی کشور و سرجمع درآمد حاصل از صادرات کشور ما کاهش پیدا کرده‌است. نکته دوم اینکه کشور ما طی ۱۰، ۱۵ سال گذشته به دلیل تحریم و دلایل دیگر فقیرتر شده و تولید ناخالص ملی ایران به ۱۴۰ میلیارد دلار رسیده‌است. در حالی که ترکیه‌ای که زمانی تولید ناخالص داخلی‌اش با ما برابر بود هزارو۱۰۰ میلیارد دلار و عربستان هزارو۵۰۰ میلیارد دلار درآمد دارد، اما ما ۱۴۰میلیارد دلار درآمد داریم. تراز کشور ما در تولید ثروت ضعیف شده‌است. نکته بعدی تراز تجاری کشور است که نتوانسته صادرات نفتی و بخش غیر‌نفتی را استمرار بدهد. نکته بعدی ناترازی‌های انرژی است که موجب کاهش تولید و بهره‌وری می‌شود و مطمئن باشید صادرات غیر‌نفتی ما کاهش پیدا خواهد کرد. اینها دلایل بیرونی هستند، اما دلایل درونی هم داریم. به نظر من ترکیبی از عدم ایفای تعهدات طبق برنامه از طرف دولت و ناکارآمدی مدیریتی در قسمت‌های مختلف از جمله مسائلی است که منجر به وضعیت کنونی بحرانی دارو شده‌است. به طور مثال یک بیمار اگر ۳۰، ۴۰ هزار تومان پول دارویش را خودش بدهد، شاید برایش ناخوشایند باشد، اما اتفاق خیلی سختی نیست، اما هنگامی که این فرد دچار بیماری‌هایی مثل فشار خون، دیابت یا سرطان بشود در چنین شرایطی است که نیاز دارد بیمه به دادش برسد. در چنین شرایطی بیمه‌های پیشرفته به صورت هوشمندانه عمل می‌کنند. بدین معنا که نمی‌آیند بگویند هر چقدر که شما هر چیزی را مصرف کردید، ما هزینه‌اش را می‌دهیم، بلکه می‌گوید بخشی از اقلامت را خودت بده، چون دچار فشار و چالش نمی‌شوی، اما وقتی به گرفتاری افتادی من به تو خدماتی می‌دهم که دچار فقر، کمبود دارو و اختلال درمان نشوی. به بیان دیگر بیمه صنعت هوشمند است، اما در ایران متأسفانه صنعت بسیار غیر‌هوشمند و ناکارآمد است.
نتیجه ماجرا می‌شود که هم بیمه‌ها به مشکل می‌خورند و هم بیمه‌شدگان!
بیمه‌شدگان عموماً احساس زیان می‌کنند، اغلب ما حق بیمه می‌دهیم، مالیات می‌دهیم، اما خدماتی نمی‌گیریم! طبق قاعده کلی در خدمات دارویی و سلامت باید ۳۰درصد پرداخت از جیب باشد و ۷۰درصد را بیمه پرداخت کند، اما در حال حاضر طبق گزارش‌های خود مسئولان این مبلغ به ۵۰- ۵۰ رسیده‌است و پیش‌بینی می‌شود همین روند جلو برود، برعکس می‌شود؛ یعنی ۷۰درصد خود مردم باید از جیبشان بدهند و ۳۰درصد از خدمات حمایتی بیمه استفاده کنند. در چنین حالتی است که بیمه‌شدگان احساس خسارت و زیان می‌کنند.
آقای دکتر یکی از چالش‌هایی که در حوزه واردات دارو با آن مواجه هستیم، واردات فوریتی داروهاست که خودش مشکلاتی را در پی می‌آورد. این مدل از وضعیت تأمین دارو چه چالش‌هایی را در پی دارد؟
برنامه هفتم توسعه می‌گوید کشور باید بتواند شش ماه ذخایر استراتژیک دارویی داشته‌باشد. طبق اسناد بالادستی، اما در حال حاضر بسیار از این مسئله دور هستیم. برخی دارو‌ها در حد کمبود و برخی هم هشدار هستند و ممکن است تا چند ماه آینده وضعیت این دارو‌ها دچار مشکل شود و تلاش‌ها در این جهت است که این اتفاق نیفتد. هشدار‌ها و کمبود‌های غیر متوازن دارویی بدین معنا که ممکن است شما آنتی بیوتیک داشته باشید، داروی گوارشی نداشته‌باشید. در روند تأمین داروی شرکت داروسازی برای اینکه یک دارو را بسازد، مواد اولیه، ماشین و همه ابزار را باید در زمان مناسب داشته باشد. وقتی در این ایام سردرگم است، تأمین‌کننده امکان اینکه بتواند به صورت متوازن منابعش را تأمین، نیروی انسانی‌اش را تنظیم کند و کیفیت کارش را کنترل کند، از دست می‌دهد! این را در شرکت‌های غیر‌دولتی بیشتر می‌بینیم. نتیجه این اتفاق می‌شود کمبود دارو. وزارت بهداشت در سنوات گذشته بیشتر تلاش می‌کرد اگر کمبودی اتفاق افتاد، به فوریت طبق قواعدی که دارند آن را تأمین کنند. اسناد بالادستی وزارت بهداشت را مکلف کرده تا کمبود‌های دارویی را حتی‌الامکان از طریق فوریتی جبران نکند و با مکانیزم‌های دیگری جبران کند. سال گذشته ۳۰درصد از دارو‌های فوریتی ایران ریکال شدند و این خیلی زیاد است! یعنی پول را داده‌ایم، اضطرابش را کشیده و قیمت بیشتر داده‌ایم، اما دارو به درد ما نخورده‌است. اقدامی که وزارت بهداشت انجام داده، این است که از شرکت‌های ثبت شده شناسنامه‌دار از مسیر این شرکت‌ها دارو را وارد کند، اما واقعیت این است که وقتی دارو کم می‌شود و دولت ریشه‌ای به این مسئله نمی‌پردازد، به این منتهی می‌شود که تمام ابزار‌ها به کار می‌افتند تا داروی گران‌تر سریع‌تر و بعضاً با کیفیت کمتر وارد کند، اما دولت باید تلاشش را بکند و حتی الامکان نگذارد بحث کیفیت در موارد کمبود دارویی فدا شود، چراکه آمار و درس گذشته را دارد و سیاستش هم مبتنی بر تکلیفی است که قانون بالادستی یعنی قانون هفتم آن را تأکید کرده‌است؛
و در نهایت راهکار شما برای حل بحران کنونی در حوزه دارو چیست؟
شما با یک اقدام نمی‌توانید کاری کنید، بلکه باید ماژول فکری سیاستگذار به صورت مستمر شروع به تغییر کردن کند؛ یعنی اینگونه نیست که صرفاً با نقدینگی یا تأمین ارز و اصلاح سیاست‌های بیمه مشکل حل شود. اینها مجموعه‌ای است که ما باید تمام اجزای زنجیره را به صورت سیستماتیک اصلاح کنیم. نیازمند سلسله اقدامات اصلاحی و تغییر تفکر در حوزه بهداشتی درمانی هستیم. چندین و چند سال است فراز و فرود همیشه ما کسری بودجه در پرداختی و مشکلات تأمین دارو را داریم. به نظر من اولین اقدام ایفای تعهدات نقدینگی است. دولت اگر تعهدش را ایفا کند این چرخ راه می‌افتد. همه اقدامات بعدی هوشمندسازی نظام بیمه، اثربخش کردن نظام بیمه، اصلاح نظام تخصیص ارز، آگاهی و اطلاع‌رسانی، بهبود پروتکل‌های درمانی گام‌های بعدی در این مسیر است.
