این روز‌ها در حالی نسخه جدید پزشک خانواده در شهر‌های زیر ۲۰ هزار نفر در حال اجراست که این طرح همچنان با، اما و اگر‌هایی مواجه و درگیر و دار بودجه و عزم نظام سلامت برای به سرانجام رساندن آن است. معاون بهداشت وزارت بهداشت، مشکل اجرای کامل طرح پزشک خانواده را کمبود بودجه می‌داند، اما با نگاهی موشکافانه‌تر می‌توان دریافت چالش اصلی اجرایی نشدن این طرح عدم همخوانی نظام ارجاع و پزشک خانواده با بدنه نظام سلامت کشور است؛ ناهمخوانی‌هایی با منافع گروه‌های مختلف در نظام سلامت گره خورده و با اجرایی‌شدن این طرح و مدیریت منابع و کاهش تقاضا‌های القایی، منافع گروه‌های مختلف به هم می‌ریزد. به همین‌خاطر است که بودجه طرح پر ریخت و پاشی همچون طرح تحول سلامت تأمین می‌شود، اما دست‌کم از ۲۰ سال پیش هیچ‌یک از دولت‌های مستقر عزمی برای اجرای پزشک خانواده نداشته‌اند و با تغییر مدیریت‌ها فقط نسخه‌های تازه‌ای برای این طرح پیچیده می‌شود؛ نسخه‌هایی که نقطه مشترکشان این است که قابلیت اجرا شدن ندارند!
برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برنامه سال‌هاست به عنوان راهکاری برای مدیریت منابع در نظام سلامت در بیش از ۷۰ کشور دنیا در حال اجراست. این طرح ۲۰ سالی می‌شود که در کشور ما هم مورد توجه قرار گرفته و در دولت‌های مختلف قرار است اجرایی شود. این برنامه ابتدا در روستا‌ها آغاز شد و سال ۹۱ هم اجرای نسخه شهری آن در فارس و مازندران کلید خورد، اما به دلیل مناسب نبودن زیرساخت‌ها، مشخص نبودن منابع و مسائل دیگر آنطور به نتیجه نرسید. با روی کار آمدن دولت یازدهم هم پزشک خانواده جای خودش را به طرح تحول سلامت داد. طرحی که نه فقط موفق نبود بلکه آنچنان نظام سلامت را بدهکار کرد که دولت دوازدهم تصمیم گرفت قطار طرح تحول را متوقف کند. با وجود این، اجرا شدن پزشک خانواده به عنوان نسخه‌ای شفابخش برای مدیریت نظام سلامت همچنان مغفول ماند. تا اینکه دولت سیزدهم دوباره موضوع پزشک خانواده را به عنوان یکی از اولویت‌های خود اعلام کرد و برای به سرانجام رساندن این طرح به سراغ زیرساخت‌هایی همچون پرونده الکترونیک رفت. سال گذشته بود که وزارت بهداشت از اجرای برنامه پزشک خانواده برای شهر‌های بالای ۲۰ هزار نفر جمعیت از اردیبهشت خبر داد. طرحی که حالا به شکلی جسته گریخته اجرایی می‌شود، اما هنوز با اجرای سراسری این طرح و دستیابی به اهداف تعیین‌شده فاصله‌ای معنادار داریم؛ فاصله‌ای که از نگاه معاون بهداشت وزارت بهداشت فقط با تزریق پول و منابع پر می‌شود، اما برخی کارشناسان و صاحب‌نظران اشکال کار را صرفاً در منابع نمی‌بینند و معتقدند این بار هم پای تعارض منافع در میان است!
اجرای طرح با پزشکان طرحی!
طرح پزشک خانواده یعنی الزام به اجرای نظام ارجاع و رعایت سه‌سطح ازسوی بیماران؛ سطح اول ارائه خدمات در خانه‌های بهداشت، سطح دوم ارائه خدمات در مراکز درمانی جامع سلامت و سطح سوم ارجاع از مراکز و پایگاه‌های بهداشتی به متخصصان، بیمارستان‌ها و کلینیک‌های تخصصی. این طرح از اوایل دهه ۸۰ در روستا‌ها آغاز شد، فاز دوم اجرای نسخه ۰۲ در دو استان پایلوت فارس و مازندران بود و حالا فاز سوم آن از ابتدای اردیبهشت‌ماه امسال در ۵۹ شهر بالای ۲۰ هزار نفر با بودجه ۵/۴۲ هزار میلیارد تومانی آغاز شده است. طرحی که این‌بار با استفاده از پزشکان طرحی در حال اجراست! پزشکانی که با پایان یافتن طرح به سراغ کار و زندگی خودشان می‌روند تا هدف اصلی اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع که پایش مستمر سلامت گروه تحت مراقبت پزشک خانواده است، ناکام بماند و با روی کار آمدن یک پزشک طرحی دیگر نقطه سر خط...
به اذعان ایرج خسرونیا، رئیس انجمن پزشکان داخلی پزشکان عمومی، اما برخی به سراغ مشاغل دیگری همچون ساخت و ساز رفته‌اند و برخی دیگر دلار و ارز دیجیتال خرید و فروش می‌کنند. البته گروهی هم به مشاغل پردرآمدتری در همین حوزه سلامت روی آورده‌اند؛ مشاغلی، چون مراکز ترک اعتیاد یا ورود به کار‌های زیبایی همچون تزریق ژل و بوتاکس؛ خلاصه کلام اینکه بعید است هیچ‌یک از این پزشکان با تعرفه‌ای ناچیز پزشک خانواده شوند.
محمدباقر حیدری، عضو شورای عالی نظام پزشکی ورود پزشکان عمومی به حوزه زیبایی را حتی یکی از موانع مهم ورود فارغ‌التحصیلان پزشکی عمومی به دوره‌های سخت و پر مسئولیت دستیاری عنوان می‌کند و می‌گوید: «یکی از دلایل مهم خالی ماندن صندلی‌های برخی رشته‌های تخصصی امکان درآمدزایی قابل‌توجه برای پزشکان عمومی به واسطه ورود به حوزه زیبایی است. وجود تقاضای بسیار در جامعه و پرداخت نقد و غیر‌وابسته به سازمان‌های بیمه‌گر نرخ‌شکن و پرتأخیر، مسیری را برای تأمین معاش پزشکان عمومی گشوده و نیاز به ادامه تحصیلات تخصصی و بالاتر را تحت‌الشعاع قرار داده‌است.»
معاون بهداشت: پول نداریم!
۲۰ سال زمان خوبی برای اجرایی‌شدن یک برنامه است به خصوص اینکه چیزی نزدیک به ۱۱ سال هم از اجرای نسخه آزمایشی آن در فارس و مازندران می‌گذرد و در شکل منطقی باید نقاط قوت و ضعف کار در آمده‌باشد. با وجود این، آنچه شاهد هستیم تنها نام پزشک خانواده است که به شکل‌های مختلف باقی مانده و انگار دولت‌ها به شکل «باری به هر جهت» به اجرای این طرح ۲۰ ساله نگاه می‌کنند، اما ببینیم از نگاه وزارت بهداشت به عنوان متولی اصلی اجرای این طرح، مشکل اجرای پزشک چیست و چرا این طرح در سطح گسترده‌تر اجرایی نمی‌شود؟
حسین فرشیدی، معاون بهداشت وزارت بهداشت، مشکل اجرای کامل طرح پزشک خانواده را کمبود بودجه می‌داند.
به گفته وی برای اجرای طرح پزشک خانواده در سطح یک در روستا‌ها و پزشک عمومی در شهر‌ها ۵/۱۸ همت در نظر گرفته شده‌است. اگر سازمان برنامه و بودجه به موقع این بودجه را در اختیار ما قرار دهد، امسال می‌توانیم طرح را در سطح کشور گسترش دهیم.
فرشیدی ادامه می‌دهد: «آن عددی که برای برنامه سلامت خانواده در سال جاری در نظر گرفته‌شده، در دو قالب است؛ یک بخش آن در اختیار بیمه سلامت قرار گرفته که الان دارد اتفاق می‌افتد و پرداخت می‌شود، یک بخش هم در اختیار وزارت بهداشت است که عمدتاً آن چیزی که تا به حال پرداخت‌شده از یک درصد ارزش افزوده است و این خدمات را داریم پیش می‌بریم.»
وی تأکید می‌کند: «اگر در مسیر اجرای طرح، بودجه به آن شکلی که سال گذشته طراحی شده تأمین نشود، یک مقداری ما مشکلاتی خواهیم داشت؛ یعنی ۵/۱۸ همت ۱۴۰۲ اگر در اختیار ما قرار بگیرد می‌توانیم برنامه را گسترش بدهیم و همه کشور را درگیر کنیم.»
چگونگی تأمین نیرو از زبان آقای معاون
به جز بودجه، چالش دیگر پزشک خانواده تأمین نیروی مورد نیاز است. واقعیت این است که اگر چه در زمان مرضیه وحید دستجردی، وزیر بهداشت دولت دهم رشته پزشک خانواده راه‌اندازی شد، اما این رشته چندان جدی گرفته نشد. حالا برای اجرایی کردن برنامه پزشک خانواده باید روی پزشک عمومی یا پزشکان طرحی حساب شود.
معاون بهداشت وزیر بهداشت درباره شیوه تأمین نیروی مورد نیاز برای اجرای پزشک خانواده اینگونه توضیح می‌دهد: «ما عمده پزشک‌هایمان را از طریق پزشک‌های طرحی داریم تأمین می‌کنیم و سالانه چیزی بین ۶ تا ۷ هزار از پزشکان طرحی ما وارد سیستم یا از سیستم خارج می‌شوند و قطعاً هر سال این اتفاق می‌افتد و ما با توجه به فارغ‌التحصیلانی که طی سال آینده افزایش پیدا می‌کند، ورودی طرح‌های ما بیشتر خواهد شد.»وی در عین حال می‌افزاید: «قطعاً این همه نیاز‌های ما را برطرف نمی‌کند، ما با این ۶ الی ۷ هزار نیرو مراکز روستایی‌مان را داریم پوشش می‌دهیم، اما در مراکز شهری از از خدمات پزشکانی که یا استخدام رسمی ما هستند یا مطب دارند و به شکل خصوصی دارند کار می‌کنند طی قرارداد‌هایی استفاده می‌کنیم. بیمه سلامت این قرارداد‌ها را می‌بندد و این افراد را به پایگاه‌های سلامتی مرتبط می‌کند.»
مهم‌ترین نقطه ضعف
استفاده از پزشکان طرحی در عمل یکی از مهم‌ترین نقاط ضعف اجرای طرح پزشک خانواده است.
احمد مهری، پژوهشگر و کارشناس بهداشت و سلامت در این‌باره معتقد است «یکی از اصلی‌ترین اجزای برنامه پزشکی خانواده، درگیری و ارتباط مستمر و همیشگی تیم پزشکی خانواده با جمعیت تحت پوشش است. تیم پزشکی خانواده فقط یک سال طول می‌کشد که جمعیت خود را بشناسند و خانواده‌های تحت‌نظر را مراقبت کنند و بدانند سلامت خانواده‌ها چگونه است. بر همین مبناست که بهورزان در روستا‌ها توانستند یکی از موفق‌ترین طرح‌های بهداشتی جامعه‌محور را رقم بزنند، چراکه جمعیت تحت پوشش خود را شناختند و به صورت دائمی با آن‌ها ارتباط گرفتند و می‌گیرند تا فلسفه و نگاه اصلی برنامه پزشکی خانواده رقم بخورد، اما با تصمیم معاونت بهداشت و توسعه وزارت بهداشت، یک اشتباه استراتژیک و پایه‌ای رقم خورده‌است؛ جذب نیروی تیم پزشکی خانواده از نیروهای طرحی.»
از نگاه این کارشناس نیروی طرحی که حداکثر یک‌ونیم تا دو سال در نظام سلامت ماندگاری دارد و بلافاصله با او تسویه می‌شود، هیچ تضمینی هم به قول و قرار‌ها برای ماندگاری او وجود ندارد. در حالی که برنامه پزشکی خانواده یک طرح یک‌ساله نیست و نباید با تصمیمات اشتباه، مسیر غلطی را در پیش گرفت.
از سوی دیگر با در نظر گرفتن جمعیت ۳ هزار نفره تحت‌پوشش، سرانه ۱۵ هزار تومانی برای هر نفر در نظر گرفته شده که به طور یقین نمی‌تواند برای پزشکان رقم جذابی باشد.
دوباره حکایت تعارض منافع
بابک پورقلیچ، مسئول کمیته حقوقی و بازرس انجمن پزشکان عمومی ایران در این باره معتقد است: «اجرای برنامه پزشک خانواده با این تعرفه‌ها به دلایل مختلف به هیچ‌وجه امکانپذیر نیست. حدود ۳۶ میلیون نفر از افراد جامعه تحت پوشش برنامه پزشک خانواده هستند؛ یعنی ۳۱ میلیون نفر تحت پوشش بیمه روستایی هستند و در استان‌های مازندران و فارس هم حدود ۵ تا ۶ میلیون نفر زیر پوشش بیمه شهری هستند و همکاران بنده به عنوان پزشک عمومی در این برنامه ارائه خدمت می‌کنند و بیش از ۱۰ سال است که تمام ایرادات و مشکلات برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به وزارت بهداشت منتقل می‌کنند، ولی متأسفانه اراده‌ای برای رفع این مشکلات نیست.»
به گفته وی سطح‌بندی خدمات بر پایه پزشک خانواده در تمام برنامه‌های توسعه و بودجه سالانه آمده‌است و مسئولان برای اینکه از واقعیات شانه خالی کنند، طرح‌های موقتی ارائه داده و شعار می‌دهند و افتتاحیه‌هایی دارند. پورقلیچ تأکید می‌کند: «ما می‌خواهیم این برنامه را اجرا کنیم، ولی به هیچ‌وجه با این رویکردی که آقایان دارند اجرای برنامه پزشک خانواده در سراسر کشور امکانپذیر نیست، نه برای اینکه منابع ندارند غیر از منابع، چون هزینه ویزیت چه پزشک عمومی و چه پزشک متخصص را اگر جمع کنید می‌شود ۹درصد افزایش تعرفه و این ۹ درصد حتی اگر دو یا سه برابر شود که بتواند هزینه‌های اقتصاد سلامت را در سطح یک تأمین کند با ذخیره منابعی که در ارائه خدمات پاراکلینیکی و تخصصی ارائه می‌شود، به‌راحتی جبران خواهد شد و هم اجزای سیستم درمان و هم اقتصاد سلامت در کشور سامان خواهد یافت.»
وی معتقد است: «متأسفانه گروهی که در آن طرف قضیه هستند به دلایل مختلف در برابر اجرای برنامه پزشک خانواده مقاومت می‌کنند. مسئولانی که خودشان ذی‌نفع هستند یا با جامعه هدف تعارض منافع دارند مسئول برگزاری یک برنامه مهم می‌شوند و قاعدتاً بعد از گذشت چهار سال در قبال اجرای برنامه پزشک خانواده باید پاسخگو باشند، اما این کار را نمی‌کنند.»
پورقلیچ تأکید می‌کند: «گردش مالی اقتصاد سلامت آنقدر زیاد است و بخش‌های غیر از ویزیت آنقدر حجم بزرگی است که به طرق مختلف اعمال نفوذ و سعی می‌کنند اجرای پزشک خانواده ابتر بماند.»
از نگاه وی، وقتی این طرح در کشور‌های دیگر به طریق صحیح اجرا شده و بازخورد‌های بسیار خوبی برای سلامت جامعه و اقتصاد سلامت جامعه داشته‌است باید دید ما چه مشکلی داریم که نمی‌توانیم این برنامه را اجرا کنیم؟
وی ادامه می‌دهد: «اگر برآورد کنید بسیاری از هزینه‌هایی که بیمه‌ها پرداخت می‌کنند، مربوط به هزینه‌های بستری و تصویربرداری و پاراکلینیکی است که بخشی از آن‌ها القایی هستند. این هزینه‌ها اگر از طریق برنامه پزشک خانواده هدایت شود و گاید لاین‌ها از طریق سطح‌بندی خدمات اجرا شود، دیگر تقاضای القایی ایجاد نخواهد شد همه این‌ها ذخیره‌سازی منابع را ایجاد می‌کند که می‌تواند آن افزایش اولیه در پرداختی به سطح یک را جبران کند ولی از جیب چه کسانی باید این‌ها پرداخت شود؟ از جیب آن گروه منتفع و قاعدتاً مشکلاتی به وجود خواهد آمد.»
چالش مدیریت‌های اتوبوسی
پزشک خانواده نسخه‌ای است که در بسیاری از کشور‌های پیشرفته دنیا هم پیچیده شده و نتایج خوبی هم داشته است. اینکه چرا این نسخه در ایران به درستی اجرا نمی‌شود، نکته‌ای است که رضا ملک‌زاده، وزیر بهداشت دولت سازندگی و معاون تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت درباره آن اینگونه اظهار‌نظر کرده‌بود: «مشکل اجرا نشدن این طرح در بودجه‌اش نبود، بلکه بدنه خود برنامه با نظام سلامت کشور ما همخوانی ندارد. زمان وزارت دکتر پزشکیان، پزشک خانواده کلید خورد، ولی درست زمانی که می‌خواست به جایی برسد، با تغییر مواجه شدیم. یک گروه دیگر آمدند و بعد آن گروه جدید کار را از اول شروع کردند و همین‌طور گروه‌های دیگر، در نهایت هم که بودجه داده نشد و هنوز هم تکلیف مردم معلوم نیست!»
